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【中医肿瘤研究】贾英杰教授应用“圣愈汤”治疗晚期前列腺癌经验总结

来源: 天津中医药大学期刊编辑部 2024-09-15

导读:前列腺癌是男性泌尿生殖系统中发病率较高的恶性肿瘤,极大威胁着男性健康。由于其发现时常为晚期,故内分泌治疗是主要治疗手段,但几乎都不可避免的将发展成去势抵抗性前列腺癌。晚期前列腺癌由于其生存时间较短、治疗效果欠佳,一直是现代医学的难题。中医学根据前列腺癌特点将其归属于“癃闭”“痛症”“癥积”“淋证”等病范畴。贾英杰教授总结晚期前列腺癌病机为“气血亏虚为主,兼毒瘀互结”,临床以补气养血为主、辅以祛瘀散结为治疗原则,采用圣愈汤加减,疗效颇佳,充分发挥了中医学的优势。Xr8帝国网站管理系统

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李文杰, 贾英杰, 牟睿宇, 李小江. 贾英杰教授应用“圣愈汤”治疗晚期前列腺癌经验总结[J]. 天津中医药, 2020, 37(11): 1241-1244.Xr8帝国网站管理系统

LI Wenjie, JIA Yingjie, MOU Ruiyu, LI Xiaojiang. Professor JIA Yingjie's experience in treating advanced prostate cancer with Shengyu Decoction[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(11): 1241-1244. Xr8帝国网站管理系统

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李文杰1 , 贾英杰1,2 , 牟睿宇1,2 , 李小江1,2 
(1. 天津中医药大学第一附属医院, 天津 300381;2. 天津市中医方证转化研究重点实验室, 天津 300381)

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤,据全球癌症统计报告显示,前列腺癌已发展成为威胁男性健康的第二大恶性肿瘤。在美国,前列腺癌是男性发病率排第一位、病死率排第二位的恶性肿瘤。在中国,发病率增长速度较欧美等发达国家更为迅速。2018年中国癌症统计最新数据报告显示:前列腺癌在男性中发病率已跃居第6位。Xr8帝国网站管理系统

前列腺癌由于其发病隐匿、瘤体生长缓慢、早期症状不明显、易与前列腺增生等良性疾病混淆等特点,往往在发现时已是晚期,失去了根治性治疗的机会。对于这部分前列腺癌患者,西医学的首选治疗方式是内分泌治疗,但是几乎所有初治内分泌治疗敏感的前列腺癌经过18~24个月的中位敏感期,最终都将发展成为中位生存期小于20个月的去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。对于CRPC阶段的患者,2018年前列腺癌NCCN指南推荐:细胞毒药物(多西他赛、卡巴他赛)治疗、新型抗雄药物(阿比特龙、恩杂鲁胺)治疗、抗骨转移治疗及对症支持治疗。但研究发现,上述药物仅能在有限的时间内控制肿瘤,患者无法通过这些药物治疗获得更高质量及更长的生存期,并且有各自不同的不良反应。Xr8帝国网站管理系统

中医学通常根据前列腺癌“排尿困难、尿不尽尿等待、腰痛”等临床症状可以将其归属于“癃闭”“痛症”“癥积”“淋证”等病的范畴。贾英杰教授,全国名老中医药专家、天津市名中医,潜心临床30余年,致力于肿瘤中医及中西医结合治疗,特别是在前列腺癌的治疗方面做了大量工作,具有独到的见解,现将贾教授运用“圣愈汤”加减治疗晚期前列腺癌临证应用经验浅析如下,以飨同道。Xr8帝国网站管理系统

1 治病求本,辨证论治Xr8帝国网站管理系统

贾教授继承前人的思想并结合30多年临证经验,指出“正气内虚、毒瘀并存”为本病的核心病机,其中“虚、毒、瘀、湿”是该病核心病理因素,“毒”是诱因,“虚”是内因,“瘀”和“湿”既是病理产物,同时也是致病因素,四者相互交织,互为因果,正如《医宗必读》所言“积之所成,正气不足,而后邪气踞之”。Xr8帝国网站管理系统

早、中期前列腺癌核心病机主要是以邪实为主,体现在“毒”“瘀”“湿”3个方面。贾教授总结为纵欲过度或思欲不遂,相火引动,使前列腺处于充血状态,日久以致瘀血内停;外邪乘虚侵入下焦,致使肾与膀胱气化失司、气血津液运化失常,癌毒蕴结于下焦,三者促使前列腺癌形成。而大部分晚期前列腺癌患者经过手术、放疗、内分泌治疗、化疗等治疗后,气血耗伤于内,加之中国前列腺癌患者多为超过60岁的人群,此时机体处于一个精血亏虚状态,患者可见疲乏、排尿无力、心悸怔忡、身疼腰痛、骨痛、贫血等症,疾病逐渐从以“毒、瘀、湿”为主的邪实状态转变成为以“气血亏虚”为主的虚实夹1.13>杂状态;基于前列腺癌以上特点,贾英杰教授提出以“益气养血、健脾补肾”为主,兼以“利湿化瘀解毒”的治疗原则,并以古方圣愈汤为主方加减以治之。Xr8帝国网站管理系统

2 方义分析Xr8帝国网站管理系统

圣愈汤首见于李东垣《兰室秘藏》,其方由生地、熟地黄、川芎、当归、人参、黄芪组成,后传至朱丹溪,将“生地”改为“白芍”,载于《脉证因治·金-疮》:“金疮出血太多,脉沉细者生,浮数实大者死……圣愈汤治出血太多。”后世医家多沿袭朱丹溪的圣愈汤,至今广为流传。圣愈汤以四物汤作为基础,熟地黄、白芍、川芎、当归养血与活血兼顾,补血而不滞血,行血而不伤血,补行结合,在补血的同时兼有调血之功,蒲辅周指出:“四物汤方为一切血病通用之方。”圣愈汤在四物汤基础上配伍黄芪、人参,黄芪乃补气药之最,直入中土而畅运三焦,则周身之气亦旺,人参乃大补元气之品,元气得复,周身气亦复,将纯治血证的四物汤转化为益气与补血兼顾的方剂。后世遵其旨意,发挥其用,如今圣愈汤已广泛用于各类疾病的气血亏虚之证。Xr8帝国网站管理系统

3 贾英杰教授经验Xr8帝国网站管理系统

针对晚期前列腺癌的病机及病位,贾英杰教授提出治疗以“益气养血、健脾补肾”为主法,同时辨证加减结合“解毒、活血、祛湿”法则。贾教授常以圣愈汤为底方加减化裁,临床收效甚佳。对以上主法贾教授进一步阐明,“补肾健脾”之法可化于“益气养血”之中,如《冯氏锦囊秘录》云:“气之根,肾中之真阳也;血之根,肾中之真阴也。”而肾精乃化生气血之根本;且脾土为后天之本,气血生化之源,临床上健脾补肾与补气养血不可分。贾英杰教授还指出:患者虽是处于虚实夹杂状态,此时“气血亏虚”是主要矛盾,攻补之间当以补法为主、辅以祛邪。若细究其补法亦有侧重:“益气养血”以“益气”为先,“健脾补肾”以“健脾”为本。Xr8帝国网站管理系统

3.1 “益气”为先Xr8帝国网站管理系统

贾英杰教授提出:论治晚期前列腺癌时,当以“益气”为先,究其缘由有三。一是治病求于本,晚期前列腺癌患者虽表现为气血两亏,探其根源始于气虚,气虚进一步导致血的化生障碍而出现血虚之证,治之亦当先治其气,正如《景岳全书》中所记载:“所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气。”二是养血当先养气,从生理上血的生化有赖于气的生化,早在《灵枢·决气》便记载了“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,由此可见气是血生成的先决条件;从治疗上血属阴,难以速生,气、津、液在脏腑的作用下才能生成,正如《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”贾英杰教授参张景岳所说“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,指出“养血当先养气”是治疗该病的关键。三是“旺气以磨积”,肿瘤疾病属于本虚标实,其本虚首在气虚,邪实以痰凝、血瘀、毒聚、湿困为主;正是由于肿瘤患者素有正气虚的情况,才容易导致邪聚以成瘤,如《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”贾英杰教授将“旺气磨积”理论的融合在补气养血法中,养正以消积,正如《张氏医通·积聚》云:“善治者,当先补虚,使气血壮,积自消也。”故在临证加减圣愈汤之时,贾英杰教授常重用黄芪,其一是取补气以生血、气旺血自生之意;其二取气旺积自消之意。Xr8帝国网站管理系统

3.2 “健脾”为本Xr8帝国网站管理系统

贾教授强调:“健脾”在晚期前列腺癌的治疗中尤为重要。其一,脾胃为后天之本,为气血生化之源。《医林绳墨》云:“脾胃一虚,则脏腑无所禀受,百脉无所交通,气血无所荣养。”故“健脾”在补气养血的治疗过程中起到重要作用。然“健脾”乃大法,非单纯“补脾”,应将“健脾”“补脾”“醒脾”“和胃”“消导”同行以斡旋中州,中土健运则水谷精微自化,气血自生。贾教授临证常用鸡内金、焦三仙等以健脾和胃消导,用白术、茯苓、党参、山药等以补脾益气,用砂仁、白豆蔻、佩兰等以醒脾。其二,由于晚期前列腺癌病位在下焦,补肾常需应用,贾英杰教授参古人义“补肾不如补脾”,提出用调理脾胃代替单纯补肾来治疗晚期前列腺癌患者,常用药有白术、茯苓、山药、刺五加等。Xr8帝国网站管理系统

3.3 “祛邪”为助Xr8帝国网站管理系统

就前列腺癌的进程而言,“毒、瘀、湿”三者始终贯穿,邪实积聚于内不可忽视,故对于晚期前列腺癌的治疗不可一味用补法,应适时辅以祛邪法。根据疾病当下的“毒、瘀、湿”主次体现,祛邪药随症加减:若癌毒显著,肿瘤标志物升高,前列腺肿物增大伴结节者,酌加解毒散结的中药以清热解毒、软坚散结,如半枝莲、半边莲、铁包金、石见穿、山慈菇、夏枯草、生牡蛎、莪术等;若瘀象明显,出现小便中夹杂血块或舌象紫暗伴瘀斑或脉涩者,酌加红花、丹参、鸡血藤等以活血通络。但贾教授强调:晚期前列腺癌患者或经过手术、放疗、化疗等治疗后气血已是大亏,或年老体虚气血衰于内,或两者兼有,所以应用祛邪法时应掌握尺度,初始往往不可攻伐太过以致耗气伤血反不利,应缓缓图之待正气充足再加大祛邪力度。Xr8帝国网站管理系统

4 典型病案Xr8帝国网站管理系统

患者男性,63岁。初诊时间:2015年9月7日。Xr8帝国网站管理系统

现病史:2013年12月无明显诱因出现“腰痛6个月,加重伴肉眼血尿3 d”就诊于天津某医院,查总前列腺特异抗原(TPSA):54.59 ng/mL、游离前列腺特异抗原(FPSA):31.56 ng/mL,提示前列腺癌。后0.28>查正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示:前列腺周围异常浓聚信号,考虑恶性肿瘤;胸、腰椎,骨盆多处异常浓聚信号,考虑骨继发恶性肿瘤。患者确诊时已是前列腺癌多发骨转移,失去根治性手术机会,于2014年1月行内分泌治疗(注射用醋酸亮丙瑞林微球粉针剂3.75 mg,每4周1次,皮下注射;比-卡鲁胺50 mg,每日1次,口服)联合抗骨转移治疗(注-1.13>射用唑来膦酸4 mg,每4周1次,静脉滴注);治疗3个月0.71>后,复查TPSA:0.026 ng/mL,FPSA:0.114 ng/mL,0.43>后患者维持内分泌联合抗骨转移治疗,定期复查。至2015年4月复查TPSA:30.11 ng/mL,FPSA:16.88 ng/mL,2015年5月复查TPSA:40.51 ng/mL,-1.13>FPSA:20.85 ng/mL,2015年6月复查TPSA:56.11 ng/mL,FPSA:27.44 ng/mL,查彩超显示:前列腺占位性病变较前增大,右肾轻度积水,右输尿管上段扩张,膀胱黏膜增厚不光滑。此时排尿困难渐进性加重、偶出现肉眼血尿,考虑患者失去对内分泌治疗的敏感性,疾病进展成为CRPC,医生建议口服阿比特龙治疗,2个月后因低热、纳差等不良反应而停药。Xr8帝国网站管理系统

2015年9月7日于贾教授处初诊,刻下症:神清,精神弱,面色少华,周身疲乏,腰痛,纳差,夜寐欠安,排尿困难伴乏力,偶出现肉眼血尿,大便略溏、每日1行,舌淡暗苔白,脉沉细涩。中医诊断:癃闭,辨证分型:气血亏虚,毒瘀互结,西医诊断:CRPC。治法:益气养血、解毒利尿。处方:黄芪60 g,生晒参15 g,熟地黄15 g,白芍20 g,川芎15 g,当归10 g,刺五加15 g,山药15 g,桑寄生15 g,茯苓15 g,郁金10 g,姜黄10 g,白术10 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草15 g。每日1剂,水煎服,每次150 mL,早晚分次服下,因患者为外埠患者,电话回访知其服药2周后,乏力症状明显缓解,嘱守方1个月。Xr8帝国网站管理系统

2015年10月19日复诊,患者乏力好转,精神大好,排尿乏力较前明显减轻,肉眼血尿1周未见,仍-腰痛伴腰酸,纳可,夜寐欠安,大便可、每日1行,舌淡苔白,脉沉细涩。10月15日复查TPSA:50.36 ng/mL,FPSA:22.89 ng/mL。处方:上方加牛膝15 g,合欢花15 g,鸡内金10 g,砂仁(后下)6 g,熟地黄加至30 g。水煎服如前,有效后守方6周。Xr8帝国网站管理系统

2015年12月8日复诊,患者神情,精神可,无排尿乏力,无肉眼血尿,腰痛、腰酸好转,纳稍增,夜寐安,大便可、每日1行,舌淡红苔薄白,脉沉细。11月16日复查TPSA:45.66 ng/mL,FPSA:20.17 ng/mL,查泌尿系彩超前列腺肿物未见进展。处方:前方减桑寄生、合欢花,黄芪改为45 g,加蜂房20 g,重楼10 g,生甘草10 g。水煎服如前,有效后守方8周。Xr8帝国网站管理系统

2016年3月11日复诊,患者神清,精神可,时有尿不尽,腰痛、腰酸好转,纳可,夜寐安,大便可、每日1行,舌淡红苔薄白,脉沉细。诉2016年2月25日复查TPSA:18.17 ng/mL,FPSA:9.66 ng/mL,泌尿系彩超前列腺肿物较前减小。处方:前方黄芪改为30 g,余不变。水煎服如前,后平调守方,随访至2018年10月,期间患者病情稳定,精神状态较好。Xr8帝国网站管理系统

按语:本案中圣愈汤的应用贯穿治疗全程,时刻不离补气养血的治疗大法。2015年9月该患者初诊时,精神弱、周身疲乏、排尿乏力均为气虚之象,结合纳差及大便偏溏可知其脾气亦虚;面色少华,结合舌淡暗苔白,脉沉细涩,加之血尿,血失于下,可知其血虚;癌毒久结于下焦,故小便不利、排尿困难;舌暗脉涩可知体内有瘀症;脾肾亏虚故夜寐欠安、腰痛腰酸不适;结合患者年老体弱,正气素亏辨为:气血亏虚,毒瘀互结证。针对病机,贾英杰教授初治时用圣愈汤作为基本方,以求益气养血恢复患者生机,黄芪用至60 g,以期重剂起沉疴、气旺以生血,扭转病机。肾为先天之本,肾主水,主骨,腰为肾之府,肾精亏虚故腰酸痛,然贾师此时弃补肾药不用,转用白术、茯苓、山药、刺五加等健脾药,佐桑寄生一味健脾补肾药物,一是考虑了补肾药对雄激素可能的影响,二是以后天滋先天之意,三是结合患者便溏、排尿乏力偏脾虚证,在补气养血的基础上加强健脾作用,而后天脾土旺亦能化生气血。郁金、姜黄以活血化瘀止痛;佐以白花蛇舌草、夏枯草解毒抗癌以利尿。后患者气血渐复,排尿情况亦好转,但腰酸痛仍作,故加牛膝,并加大熟地黄用量以加重养血填精之功,同时牛膝亦可引药下行,考虑患者睡眠欠佳故加合欢花以理气、安神、活络,另为防诸药滋腻阻碍中焦运化,故加用鸡内金及砂仁健脾理气。接下来患者诸症皆减,西医检验指标也随着改善,知患者气血已复,脾肾渐充,正为消癌杀毒时机,故去部分补益之品以防敛邪,加用重楼、蜂房解毒抗癌以祛邪,后患者症状进一步改善,故黄芪改为30 g以维持治疗。Xr8帝国网站管理系统

5 小结Xr8帝国网站管理系统

贾英杰教授应用圣愈汤治疗气血亏虚型晚期前列腺癌,师古而不泥古,见机立法、因法处方,当患者处于气血大亏时,大补气血以回生机,寓补肾于健脾之中,先后天同补;待气血得复,认准时机,调转矛头,加大祛邪抗癌力度,一补一攻之间,体现出贾英杰教授既对前列腺癌的发展态势了然于心,又对治疗效果及治疗时机把握得当,故遣方用药得心应手随机应变。贾英杰教授应用圣愈汤治疗晚期前列腺癌经验行之有效,值得临床推广。Xr8帝国网站管理系统

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基金项目:天津市自然科学基金项目(19JCZDJC37000);天津市科学技术委员会科技支撑计划项目(12ZCDZSY17000);天津市科技计划项目(15ZXLCSY00020)。Xr8帝国网站管理系统

作者简介:李文杰(1994-), 男, 硕士, 主要从事中西医结合防治恶性肿瘤方向研究。Xr8帝国网站管理系统

通讯作者:李小江。Xr8帝国网站管理系统

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